Quale sistema garantisce meglio il benessere di tutti, e dove reperire le risorse necessarie? Si parla anche di questo al festival della salute globale, a Padova dal 5 al 7 aprile, in particolare durante l’incontro dal titolo Stati di salute: sistemi sanitari e copertura sanitaria universale, che vede confrontarsi sul tema Clemens Martin Auer, Natasha Azzopardi-Muscat e Gavino Maciocco, coordinati da Walter Ricciardi.

I costi per la prestazioni sanitarie, sempre più ingenti a causa dei progressi della medicina e dell’invecchiamento della popolazione, possono ricadere sugli utenti o sulla fiscalità generale: la prima opzione è la più praticata nei Paesi europei, mentre la seconda è diffusa nelle Americhe, in Africa e in Asia. Ogni sistema fa comunque in qualche modo storia a sé: anche quelli universalistici possono infatti prevedere forme di partecipazione alla spesa per la prestazione (come i nostri ticket sanitari), mentre nei Paesi che hanno scelto un modello privatistico spesso i costi sanitari sono attenuati da assicurazioni private o da altri meccanismi di mutualità.

Attualmente i sistemi universalistici sembrano offrire non solo maggiore equità, ma anche una migliore  efficienza in termini di salute generale e qualità delle prestazioni; anche per questo l’Agenda 2030 per lo sviluppo sostenibile, approvata dalle Nazioni Unite nel 2015, esprime una netta preferenza per il sistema universalistico: tra gli obiettivi suggeriti ai Paesi membri (Goal 3, Target 3.8) si legge infatti anche quello di giungere a una “universal health coverage, including financial risk protection, access to quality essential health-care services and access to safe, effective, quality and affordable essential medicines and vaccines for all”.

“Il fine suggerito dall’Onu è che i cittadini non debbano rinunciare a curarsi a causa dei costi sanitari: questo poi può essere realizzata anche attraverso modi diversi”, spiega a Il Bo Live Gavino Maciocco, docente di politica sanitaria presso l’università di Firenze e direttore scientifico della rivista Salute e Sviluppo, edita da Medici con l’Africa – Cuamm. “Nel 2012 in tema di accessibilità ai servizi sanitari l’Assemblea Generale dell’Onu ha denunciato il fatto che in tutto il mondo ogni anno circa 150 milioni di persone affrontano spese sanitarie catastrofiche a causa dei pagamenti diretti delle prestazioni – continua il medico – mentre 100 milioni per lo stesso motivo sono trascinate al di sotto della linea di povertà”. E non si tratta solamente di Paesi poveri: “Anche negli Stati Uniti, nonostante programmi assistenziali pubblici come Medicare e Medicaid, destinati rispettivamente agli anziani e ai poveri, ci sono ancora milioni di persone senza assicurazione sanitaria”.

Il capostipite dei sistemi sanitari universalistici è normalmente considerato il National Health Service (NHS), creato subito dopo la seconda guerra mondiale dal governo laburista di Clement Attlee per dare assistenza a tutti coloro che risiedevano nel Regno Unito. Un modello che nel tempo ha influenzato diversi altri Paesi, tra cui l’Italia (dove 30 anni più tardi fu creato il Servizio Sanitario Nazionale), ma la cui capacità attrattiva sembra essere entrata in crisi soprattutto con la “rivoluzione liberista” degli anni ’80.

Nel 1987 Banca Mondiale pubblicò un documento su come finanziare i servizi sanitari nei Paesi in via di sviluppo, imponendo di fatto a livello internazionale un’agenda basata sull’obiettivo di rendere a pagamento i servizi sanitari pubblici. Una posizione, quella della Banca Mondiale, che ribaltava gli obiettivi della Conferenza di Alma Ata del 1978, che miravano ad abbattere le barriere economiche (oltre che geografiche e culturali) nell’accesso ai servizi sanitari essenziali.

“Le riforme della Banca Mondiale, note come Structural Adjustment Programs (SAPs), avevano nel campo della sanità tre obiettivi: ridurre al minimo la spesa sanitaria pubblica, sviluppare il settore privato e promuovere il mercato assicurativo – continua Maciocco –. In Africa i primi due sono stati rapidamente raggiunti attraverso il meccanismo del ricatto: senza quelle riforme, nessun sostegno sarebbe stato fornito all’economie in crisi da parte delle istituzioni finanziarie internazionali. Gli effetti furono disastrosi per la salute della popolazione africana, perché rasero al suolo i servizi sanitari pubblici dell’Africa sub-Sahariana nel momento del maggiore bisogno: quando stava esplodendo in tutta la sua virulenza l’epidemia di HIV/AIDS”.

Oggi si sta faticosamente cercando di tornare a vedere nella salute un diritto anche per i più poveri, garantendo a tutti l’accesso a servizi sanitari essenziali di qualità e l’utilizzo di sistemi di prepagamento e di distribuzione del rischio. “È evidente che non tutte le nazioni possono permettersi sistemi evoluti e complessi – conclude Maciocco, che come medico ha lavorato a più riprese in Uganda per un totale di sette anni –; dobbiamo però ricordare che spesso in questi Paesi gli elevati tassi di mortalità sono dovuti principalmente a malattie infettive come malaria, tubercolosi o polmonite. In casi come questi molto può essere fatto tramite cure primarie poco costose, perfettamente accessibili anche poca tecnologia e uno scarso numero di medici. Al momento non ha molto senso pensare di portare un apparecchio per la risonanza magnetica in villaggio africano: serve innanzitutto pensare alle cure di base e alla denutrizione. Per questo con Medici con l’Africa – Cuamm abbiamo cercato anzitutto di offrire a mamme e bambini un pasto sicuro, assistenza al parto e cure pediatriche fino a cinque anni”. Con un sistema sanitario più equo e giusto insomma si sta anche tutti meglio, e in fin dei conti costa meno.