In seguito ad alcune segnalazioni, specifichiamo che la definizione di droga include qualsiasi sostanza psicoattiva che provoca dipendenza, per cui l’alcol è da considerarsi una droga tanto quanto altre sostanze come quelle trattate in questo articolo. Tuttavia, abbiamo deciso di trattarle separatamente per poter dare un maggiore approfondimento anche ad alcuni aspetti specifici affrontati ad esempio dall’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell’Istituto superiore di Sanità italiano. In questo articolo, dunque, trattiamo la dipendenza da droghe come eroina, cocaina e altre.

Dopo esserci occupati di alcoldipendenza con Emanuele Scafato, direttore dell'Osservatorio nazionale alcol dell’Istituto superiore di Sanità, in questo servizio di In Salute proseguiamo dedicando spazio al tema della dipendenza da droghe. Per capire quali siano le manifestazioni cliniche della tossicodipendenza e le patologie correlate, ma per parlare anche di terapie, strategie di intervento e servizi sul territorio, ci siamo rivolti a Massimo Clerici, professore di psichiatria all’università degli studi di Milano Bicocca e presidente della Società italiana di psichiatria delle dipendenze.

La diagnosi di disturbo da uso di sostanze

“Il Dsm 5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ormai noto a livello internazionale, ha profondamente modificato la diagnosi rispetto ai precedenti manuali diagnostici e statistici: ha cancellato le tradizionali diagnosi di abuso e di dipendenza, preferendo una diagnosi unificata, quindi abbattendo la dicotomia precedente e trasformandola in una diagnosi di ‘disturbo da uso di sostanze’ che viene poi declinata in funzione delle molteplici sostanze a disposizione”. Questo cambiamento, voluto innanzitutto per semplificare, segue anche il profilo di un’evoluzione dell’uso di sostanze, profondamente mutata nel corso degli ultimi anni.  

“Tradizionalmente l’abuso era la condizione più leggera, la dipendenza era la condizione più complessa e tendenzialmente cronica. Molti dati e soprattutto l'esperienza subentrata al cambiamento degli stili di consumo delle sostanze degli ultimi anni – e mi riferisco in particolare a stimolanti da un lato e alle cosiddette Nps cioè le nuove sostanze psicoattive che sono una costellazione enorme di sostanze leggermente modificate e continuamente immesse sul mercato – hanno fatto sì che nella clinica noi ci trovassimo a verificare come molte condizioni di abuso, soprattutto ravvicinato e che riempivano i giorni del fine settimana, condizionassero le risposte dei soggetti utilizzatori e rendessero molto più grave quella assunzione in termini di abbuffata ravvicinata nel giro di 24-48-72 ore, rispetto a condizioni di dipendenza stabile che invece si declinano sull'arco di giorni, settimane, mesi o per alcuni – pensiamo agli eroinomani classici – anni”. Clerici spiega che esisteva dunque un’area chiamata di “orfani diagnostici”, cioè di soggetti che venivano inseriti nella categoria degli abusi, ma che in realtà non rispondevano ai criteri diagnostici classici e che col passare del tempo dimostravano condizioni molto più gravi – al punto da rischiare la vita nel giro di una settimana – rispetto agli utilizzatori cronici di sostanze sul lungo periodo.

“Questo ovviamente ha cambiato completamente l'approccio e la diagnosi per come è stata riformulata oggi secondo i criteri del Dsm 5”. Il manuale indica 11 criteri (sintomi) per la diagnosi di disturbo da uso di sostanze: un disturbo lieve viene diagnosticato con la presenza di due, tre sintomi; se il paziente ne presenta invece quattro o cinque il livello di gravità è moderato; grave se i sintomi sono sei o più. In merito osserva Clerici: “Il Dsm 5 mette insieme i criteri organici della crisi di astinenza e della tolleranza, cioè quel fenomeno per cui si è costretti ad aumentare l'uso della sostanza per ottenere lo stesso effetto, con tutta una serie di criteri di tipo psico-sociale che sono gli effetti collaterali dell’uso delle sostanze, tra cui non riuscire più a funzionare adeguatamente, non avere la capacità di rimanere legati a un contesto di lavoro, di studio, di relazionalità affettiva”. Secondo il docente la diagnosi unitaria è dunque sicuramente un passo avanti, anche perché a questa si affianca una nuova riformulazione dei criteri di gravità del paziente.

La dipendenza da droghe come disturbo mentale

Quando ci si interroga sulle cause che possono indurre una persona a fare ricorso alle sostanze, alle droghe in particolare, ci si chiede se possa esistere una correlazione (o meno) con problematiche di ordine psichico. “L’Organizzazione mondiale della Sanità e le grosse agenzie di tutela della salute, penso alla Società mondiale di psichiatria, ormai da tantissimi anni hanno inserito l'uso delle sostanze tra i disturbi mentali, quindi su questo non c'è discussione. Le problematiche legate all'uso delle sostanze sono una malattia del cervello. A partire da questo presupposto, possiamo identificare due vie: ci sono soggetti che attraverso l’utilizzo delle sostanze, cioè apparentemente da una condizione priva di disturbi mentali, determinano dei danni sul cervello attraverso l'uso, aprendo in questo modo la strada a un disturbo mentale. Si tratta di una condizione che noi chiamiamo doppia diagnosi, per la presenza di un disturbo da uso di sostanza e di un disturbo mentale indotto che poi si stabilizza e rimane stabile nel tempo, come un percorso di transizione verso la malattia mentale”.

Continua Clerici: “Sull’altro versante, invece, ci sono soggetti con disturbi mentali che si autocurano con l’uso delle sostanze, in funzione di quello che avvertono come disagio su cui poi gioca la scelta del tipo di sostanza utilizzata.  Noi clinici vediamo che gli effetti di questo percorso di autocura – che paradossalmente nella percezione del soggetto sembra migliorare la propria condizione di partenza – porta quasi sempre inevitabilmente al peggioramento della malattia mentale di partenza su cui il soggetto ha innestato anche le sostanze”.

Il docente sottolinea che non c’è più una tipologia unitaria di tossicomane come veniva intesa negli anni Ottanta e Novanta, ma che esiste una costellazione variegatissima di soggetti diversi che arrivano con percorsi differenti all'uso delle sostanze e che hanno delle conseguenze anche molto diverse tra loro.

Droghe e patologie correlate

L’abuso di sostanze, di droghe nello specifico, può determinare un percorso di transizione verso disturbi psicotici, bipolari e disturbi dell'umore di tipo depressivo. “C’è una preponderanza, rispetto alla genesi di questi disturbi, in relazione a due tipi di sostanze: la prima sono i cannabinoidi, soprattutto nell’ultimo periodo storico i cannabinoidi sintetici o potenziati, cioè modificati in modo da aumentare il principio attivo”. Negli anni Settanta, la marijuana aveva il 3% di principio attivo, oggi la marijuana geneticamente modificata o fatta in laboratorio, cioè la sostanza costruita artificialmente, possiede il 15-20 anche il 30% di principio attivo. E ciò al fine poter legare di più i consumatori in termini di dipendenza.

Oltre ai cannabinoidi, anche le sostanze stimolanti possono causare manifestazioni psicotiche, in particolare la cocaina nelle sue diverse forme di assunzione, il crack e tutte le sostanze anfetaminosimili. “Su questi aspetti ci vuole grandissima attenzione da parte del grande pubblico che continua a pensare che i cannabinoidi, la marijuana in particolare, siano sostanze cosiddette leggere, e serve anche una migliore conoscenza di tutte le modificazioni agli stimolanti che vengono imposte da chi produce queste sostanze”.

Il percorso di cura

In ambito terapeutico, vengono seguite le vie tradizionali, che sono da un lato la presa in carico del paziente ad opera del servizio pubblico, come avviene nella stragrande maggioranza dei casi, o di un servizio pubblico che poi fruisce di servizi specialistici, di comunità terapeutiche. “Si deve intervenire con un percorso caratterizzato da due elementi – sottolinea Clerici –: in primo luogo da un’ottima capacità diagnostica in senso esperienziale, poiché questi soggetti presentano manifestazioni complesse che vanno valutate molto seriamente; poi dalla costruzione di un approccio terapeutico su base motivazionale”. Dai dati di follow up della letteratura internazionale, emerge che su 100 persone con dipendenza da droghe, se ne perdono 90 dal primo approccio ai servizi. Ciò significa, secondo lo psichiatra, che si riesce ad avere capacità di impatto sul problema solo quando le droghe determinano un danno: finché da parte della persona c’è solo la percezione del piacere che deriva dall'utilizzo delle sostanze a finalità squisitamente ludiche è difficilissimo l’ancoraggio di questi pazienti ai servizi. E le famiglie, che spesso cercano di portare la persona interessata alle strutture preposte, sono poi estremamente frustrate, poiché nonostante una proposta di tipo terapeutico, il paziente non recepisce e continua a far uso di sostanze.

A seconda del tipo di droga di cui si fa uso esistono percorsi di cura diversi. “L’eroinomane classico ha opzioni terapeutiche importanti e funzionano bene, che sono i farmaci agonisti e i farmaci antagonisti, quindi sostanze sostitutive o sostanze antagoniste che coprono il recettore per gli oppiacei e quindi ne impediscono l’effetto. Per molte altre sostanze, soprattutto le nuove sostanze psicoattive, non esistono invece farmaci specifici, ma solo farmaci finalizzati a rispondere a dei sintomi”. Clerici sottolinea la difficoltà di trovare medicinali specifici soprattutto per le molecole nuove che sono un’associazione di sostanze diverse con effetti diversi, poiché non si possiede un bersaglio terapeutico definito.

Anche la terapia sociale di comunità è un momento importante nel percorso di cura, purché intensiva e basata su elementi di motivazione forte. “Chi entra in comunità, però, è una strettissima minoranza rispetto a chi è inserito nei trattamenti ambulatoriali: la comunità richiede impegno e un’adesione totalizzante al progetto che per molti è difficile sostenere e le interruzioni sono all’ordine del giorno”.

Le comunità terapeutiche

Sull’importanza delle comunità terapeutiche nel percorso di cura di un paziente con dipendenza da droghe Massimo Clerici non ha dubbi: “A prescindere da quello che è una valutazione basata sulle evidenze, cioè dell’efficacia che deriva dagli studi pubblicati in letteratura, sono assolutamente convinto che sia un approccio molto assertivo, molto direttivo, fortemente coinvolgente, di condivisione, fondamentale per questo tipo di soggetti. Ciò non significa che tutti siano idonei e indicati per la comunità terapeutica. Si tratta tuttavia di una parte del percorso che a mio parere è difficile dimenticare nel trattamento dei disturbi correlati all'uso di sostanze, proprio per l’aspetto della condivisione motivazionale forte”.

Esistono oggi formule diverse, adottate anche per la dipendenza da gioco d’azzardo (“gambling”) e le cosiddette dipendenze comportamentali. “Quella forte spinta propulsiva a condividere con gli altri e a lavorare insieme in un gruppo di persone che hanno vissuto la stessa esperienza è molto importante. La comunità terapeutica deve essere dotata ovviamente di specialisti, perché non è solo la condivisione che cambia le persone, ma è l’integrazione tra strumenti psicoterapici, strumenti riabilitativi, cioè terapia d'ambiente, farmaci e quant’altro. Il modello integrato ad alta intensità è l’unico modello, a mio parere, che può funzionare”. Secondo Clerici, i modelli molto lassi che prevedono brevi sedute di psicoterapia diluite nel tempo non portano alcun vantaggio, perché la patologia è complessa e richiede un approccio intensivo.

I servizi sul territorio

L’Italia possiede due leggi specifiche che riguardano da un lato i disturbi mentali e dall’altro i disturbi correlati all’uso di sostanze. Clerici spiega che la prima è stata varata per il superamento dei manicomi e per la riforma psichiatrica, la seconda per garantire un controllo sociale e un miglioramento delle capacità di aggancio dei tossicomani su base nazionale. Grazie a queste due leggi sono stati costituiti i dipartimenti di salute mentale, nel primo caso, e i dipartimenti delle dipendenze. La situazione è molto variegata in Italia, perché con la federalizzazione, con la divisione del servizio sanitario su base regionale, alcune Regioni hanno fuso i due dipartimenti creando un dipartimento di salute mentale e dipendenze, quindi riconoscendo un sistema unificato dei servizi. Altre Regioni, invece, continuano a tenere il doppio binario. In proposito Clerici si dimostra critico: “Il rischio del doppio binario è di perdere di mano l’utente che viene rimbalzato da un servizio all’altro, a seconda che uno dei due consideri il proprio problema come quello primario”. In secondo luogo, nell’opinione del docente, la terapia integrata intensiva di cui il paziente necessita dovrebbe essere condotta in un contesto unico ad alta intensità terapeutica e non distribuita su due strutture differenti.