Ma insomma, servono o no i medici di famiglia? E soprattutto la gente si fida ancora di loro? La questione – nonostante la crisi di governo –  è entrata nel dibattito pubblico dopo che Giancarlo Giorgetti, autorevole esponente della fu maggioranza giallo-verde, ha detto che “è vero che nei prossimi cinque anni mancheranno 45.000 medici di base, ma chi va più dal medico di base, senza offesa per i professionisti qui presenti? Nel mio piccolo paese vanno a farsi fare la ricetta medica, ma chi ha meno di 50 anni va su internet, si fa le autoprescrizioni o cerca lo specialista. Il mondo in cui ci si fidava del medico è finito”.

Ora, al netto della polemica politica – Giorgetti non sembra rallegrarsi della situazione, la inserisce anzi nel contesto della crisi delle autorità e delle comunità di riferimento – la dichiarazione ha comunque posto l’attenzione su una questione non da poco. In un mondo dominato dall’iperspecializzazione, e in cui allo stesso tempo si ha sempre più la tentazione (illusione?) di saltare i passaggi intermedi, ha senso continuare a scommettere su una figura come quella del medico di famiglia?

Il generalista, medico a tutto tondo

Chiariamo innanzitutto: è più corretto parlare di medico di famiglia piuttosto che di medico di base o generico. Da anni infatti si accede alla professione tramite uno specifico percorso di formazione, in parte analogo a quello per diventare cardiologo, ginecologo o qualsiasi altro specialista. Anche la medicina generale infatti ha le sue caratteristiche, che vanno comprese ed esercitate in maniera autonoma.

Il Murtagh's General Practice, uno dei più importanti manuali in questo ambito, definisce la medicina generale (General practice, indicata anche come primary care and family practice) come diretta a fornire una “community-based, continuing, comprehensive, preventive primary care”: il cosiddetto CCCP model. La medicina di base, continua il manuale, “non è la somma di medicine specialistiche a un livello superficiale, bisogna anzi evitare la tentazione di diventare degli ‘specialoidi’. Nel clima attuale, in cui la medicina è spesso frammentata in più discipline, c’è bisogno come non mai di generalisti. Il paziente necessita una figura focale di fiducia nella giungla spesso sconcertante del servizio sanitario. E chi può farlo meglio di medico di famiglia premuroso, che si assume la piena responsabilità per il benessere del paziente e interviene per lui? Anche gli specialisti hanno anche bisogno di generalisti altamente competenti, a cui affidare le cure che si prolungano nel tempo”.

Il Royal Australian College of General Practitioners (RACGP) aggiunge che “la medicina generale è fondamentalmente relazionale, basata su un medico che ha una profonda comprensione della persona nel suo insieme e abilità nel gestire condizioni e circostanze complesse. Il medico di famiglia fa da ricercatore, consigliere, difensore e agente di cambiamento per gli individui, le famiglie e le loro comunità”.

Anche oggi insomma ruolo dei medici di famiglia rimane essenziale. Secondo il manuale Clinical Method: A General Practice Approach di Robin C. Fraser è vero che la maggioranza delle persone, circa il 75%, in caso di malessere cerca da sola il rimedio, andando in farmacia o cercando su internet. Se però i sintomi peggiorano si rivolgono al medico, con il 90% dei casi solitamente gestiti e risolti dai medici di famiglia. A rivolgersi allo specialista o all’ospedale resta solo il 2,5%.

La figura del medico di famiglia che si limita a firmare impegnative per le visite specialistiche è insomma del tutto inappropriata. E anche l’utenza generalmente lo riconosce: secondo l’Istat in media  il 74% delle persone ricorre al medico di famiglia con una media di 1,2 contatti l'anno e un picco del 90,9%  tra gli ultrasessantacinquenni. Allo specialista si rivolge invece il 54% degli individui da 15 anni in su e il 67,2% degli over 65.

Una figura fondamentale che deve evolversi

Gavino Maciocco, docente di politica sanitaria presso l’università di Firenze e direttore scientifico della rivista Salute e Sviluppo, è autore del recente libro Cure primarie e servizi territoriali. Esperienze nazionali e internazionali (Carocci 2019). A lui chiediamo se è vero, come ha detto il sottosegretario Giorgetti, che nessuno si fida più del medico di famiglia: “Sulla questione ci sono varie inchieste e sondaggi – risponde il medico –. Il risultato è che quando si chiede chi è il medico in cui si ha maggior fiducia, generalmente la risposta è il medico di famiglia. Poi però c’è anche una vulgata che dice che si limita a copiare le ricette, è poco preparato e spesso non si fa trovare”.

La verità qual è? “Direi che entrambe le posizioni sono in parte vere. Oggi nel mondo della sanità l’unica persona con nome e cognome a cui si è sicuri di potersi rivolgere è proprio il medico di famiglia. Nella maggioranza dei casi visita il paziente lo stesso giorno in cui riceve la richiesta e inoltre, salvo ad esempio le grandi città, nella maggioranza dei casi fa ancora le viste domiciliari: una vera rarità rispetto ad altri Paesi. Poi ci sono anche i problemi: a volte la formazione è inadeguata, i sindacati si occupano di aspetti marginali e dei compensi ma spesso non sono all’altezza dal punto di vista medico-scientifico”.

Ma è vero che presto i medici di famiglia scarseggeranno? “Oggi sta avvenendo una cosa estremamente preoccupante. Con il pensionamento in massa della generazione che ha iniziato a lavorare negli anni ’80, subito dopo la creazione del Servizio Sanitario Nazionale, si è aperto un buco ampiamente previsto da anni ma che non si è voluto affrontare adeguatamente. Un altro problema è che la formazione non è universitaria e questo fa sì che, tra le altre cose, i medici in formazione nella medicina generale siano penalizzati anche dal punto di vista economico. Tutto questo oggi contribuisce al fatto che i giovani medici abbiano una minore propensione a scegliere questa carriera rispetto alle altre”.

La figura del medico di base nasce con le mutue, prima della fondazione del Servizio Sanitario Nazionale. “In seguito tutti i medici mutualisti divennero convenzionati con il SSN, con remunerazione tendenzialmente in base al numero degli assistiti e non delle singole prestazioni. Il medico di famiglia rappresenta come in tutti sistemi universalisti è una figura strategica, che dovrebbe assistere e orientare gli assistiti, sia nell’accesso agli specialisti che nel trattamento delle cronicità”. Ma ‘dottor Google’ sta davvero minando la fiducia nel medico? “Più che di Google parlerei di realtà come Babylon. Si tratta di una società messa in piedi da un magnate iraniano che offre videoconsulenze in ambito sanitario, di solito nel giro di un’ora. Sta prendendo piede soprattutto in Paesi come il Regno Unito, dove le attese per il medico possono essere anche molto lunghe”. Lei che ne pensa? “Che sono strumenti che funzionano soprattutto per persone giovani e sane, con problemi piccoli e saltuari che richiedono un livello di competenza limitato: una tonsillite, un’otite o un raffreddore. L’80% dei problemi di salute viene però da malattie croniche, e lì è un altro discorso. Anche alcuni sistemi basati sull’intelligenza artificiale iniziano a dare risultati interessanti: non c’è però una presa in carico del paziente, ci si limita a tracciare una linea diagnostica altamente probabile”.

La medicina incrementale salva la vita

Tecnologia e informazione insomma possono aiutare, lo hanno sempre fatto durante tutta la storia della medicina, ma alla fine per le decisioni importanti ci vuole il consiglio di una persona. Meglio: di un medico. Anche nell’epoca di internet e dell’estrema frammentazione in competenze sempre più specializzate – o forse proprio per questo – il fattore umano è sempre più importante, anche nella quotidianità.

Atul Gawande è un medico, giornalista e scrittore statunitense. Chirurgo di fama internazionale e professore alla Harvard medical school di Boston, è noto per i suoi lavori nel campo per la prevenzione contro gli errori in sala operatoria. Nel 2017 ha pubblicato sul New Yorker, con il quale collabora da oltre 20 anni, un articolo dal titolo The Heroism of Incremental Care, tradotto da anche Internazionale (Il medico che ti può salvare la vita). Si potrebbe pensare che l’autore si dedichi alle nuove appassionanti scoperte della medicina, o alle innovative applicazioni tecnologiche in ambito chirurgico, ma non è così. Tutto il (non breve) testo è dedicato a rivalutare il ruolo della medicina di prossimità, del contatto umano e della continuità che permettono, tra le altre cose, diagnosi più accurante e ‘in divenire’ (Gawande parla a questo proposito di “medicina incrementale”, contrapposta alla “medicina eroica” che spesso guadagna l’attenzione dei giornali e delle serie tv). Una medicina che insomma non promette miracoli, di solito non finisce sui giornali ma aiuta a vivere le persone meglio e più a lungo.

Una medicina che ad esempio è fondamentale per la cura e il monitoraggio dell’ipertensione e del diabete, oltre che di tutte quelle malattie croniche che fanno insieme più vittime del cancro. Un approccio sempre più importante, dato il trend di invecchiamento della popolazione. “Più di un quarto degli statunitensi e degli europei che muoiono prima dei 75 anni vivrebbero di più se ricevessero cure mediche appropriate”, scrive Gawande. Che poi loda misure come l’Obamacare, che mira a estendere proprio questo genere di assistenza e che oggi viene messa in discussione dalla politica del presidente Trump. Cose che in Italia abbiamo da 40 anni, anche se a volte sembriamo proprio volerlo scordare.

Con la collaborazione di Linda Lanciano