Test sierologici sulla popolazione per individuare chi ha sviluppato anticorpi al Sars-CoV-2. A questo sta lavorando l'Istituto superiore di sanità, in vista della “riapertura” del Paese e delle attività, che secondo gli esperti dovrà avvenire in modo scaglionato per tipologia di impiego e per Regioni. In quest’ottica risulta fondamentale avere un quadro reale dei casi di positività e di chi ha contratto il nuovo virus e dunque sviluppato gli anticorpi.

Alcune Regioni (Emilia Romagna e Toscana ad esempio) sono già partite con la sperimentazione e tra queste anche il Veneto: dopo una prima fase di impiego massiccio del test diagnostico del tampone, per individuare anche le persone asintomatiche e paucisintomatiche che inconsapevolmente possono trasmettere la malattia, ora ci si affida anche alla sierologia che potrà fornire dati sulla prevalenza dell’infezione nella popolazione.   

Non manca, tuttavia, chi in proposito raccomanda cautela. L’Associazione microbiologi clinici (Amcli), per esempio, considererebbe rischioso al momento utilizzarli a fini clinici. Sul mercato mondiale sarebbero più di 100 le aziende che rendono disponibili i test, e per molte di queste sembra difficile identificare produttore e distributore. Inoltre, ritiene l’Associazione, non sono note le performance analitiche dei singoli kit diagnostici disponibili in commercio, la cui variabilità è verosimilmente estesa e da valutare.  

Anche altri ne discutono. Enrico Bucci, docente di biologia dei sistemi alla Temple University di Filadelfia, riflette per esempio sulla frammentazione sanitaria regionale e, ancora, sui diversi gradi di affidabilità dei test: “Dato che al momento non sono noti i tassi di errore dei vari test in adozione nelle diverse regioni, cosa succederà quando ci si accorgerà che il test in questo momento in studio all’Università di Padova ha un tasso di falsi positivi – soggetti che cioè sembrano immuni al test ma non lo sono – pari a circa il 4%, mentre in altre regioni potrebbe toccare il 10-12% se useranno certi test commerciali rapidi su microstrip?”.

Per capire esattamente come saranno condotte le analisi sierologiche e quale potrà essere la loro attendibilità e utilità, ne abbiamo parlato con il virologo Giorgio Palù che segue il progetto in Veneto.

L’aggiornamento della situazione alle ore 18 del #2aprile:https://t.co/p2DIxdA1FE#coronavirus #covid19italia #COVID19

— Ministero Salute (@MinisteroSalute) April 2, 2020

Professore cominciamo dalle basi: cosa andranno a misurare i test sierologici?

La diagnostica sierologica è una delle due fasi di diagnosi in ambito virologico: la prima è la diagnosi diretta cioè la ricerca dell’agente patogeno che si può fare isolando il virus o cercando il suo genoma o qualche proteina. La sierologia invece è il secondo momento e costituisce la diagnosi indiretta che mette in evidenza anticorpi specifici. Il primo test ci dà un valore di incidenza, cioè una frequenza statistica che indica i nuovi casi di infezione da un determinato agente virale e ci dice quando il virus è presente (può essere presente in un distretto patologico e non in un altro, in un giorno e non nell’altro); il saggio anticorpale invece può fornirci un valore di prevalenza, rende noto cioè quante persone sono venute in contatto con il virus, da quanto tempo, se e quanto specifica è la risposta immunitaria. Misurando le immunoglobuline M (IgM), i primi anticorpi che il nostro sistema immunitario produce quando incontra un nuovo antigene, o la loro avidità (la forza del legame tra antigene anticorpo, ndr), si ha un’idea di quando è avvenuto il contatto con il virus; misurando le immunoglobuline G (IgG) ed  il loro titolo (la quantità di uno specifico anticorpo in circolo nel flusso sanguigno, ndr) si ha conferma dell’avvenuta infezione e di una risposta che può essere protettiva.

Si tratta dunque di un test che fornisce informazioni importanti…

Sì, perché permettono di stabilire quanto è circolato un virus nella popolazione, un tipo di informazione che non ci daranno mai i tamponi e che in questo momento non conosciamo con esattezza. E solo quando avremo questo dato, potremo risalire ai reali tassi di morbosità, sapere qual è la manifestazione sindromica e la letalità (e capire quali sono le ragioni della disomogeneità regionale). Ancora, i test sierologici sono in grado di dirci quante persone che non hanno manifestato sintomatologia sono venute in contatto con il virus, dunque quanti sono gli asintomatici che potrebbero essere contagiosi, ma che avendo gli anticorpi sono sicuramente immunizzati. Peraltro sono persone, queste, che gradualmente potrebbero rientrare a lavoro.

Gli anticorpi diretti contro la proteina superficiale S del virione, la molecola che lega il recettore cellulare ACE2 e permette al virus di entrare nella cellula e infettarla, sarebbero neutralizzanti e protettivi come dimostra uno studio recente. D’altronde un sistema immunitario vergine nei confronti di un virus assolutamente nuovo non può che produrre anticorpi che proteggono dal virus.  Studi ulteriori, condotti con virus di diversa provenienza e caratteristiche genotipiche dovranno però essere effettuati.

Da un punto di vista metodologico, come saranno svolte le analisi e come si articolerà lo studio?

Si tratta di un test in chemiluminescenza, una metodica che mette in evidenza l’avvenuta interazione antigene-anticorpo. È molto facile da eseguire e ha avuto l’autorizzazione degli enti certificatori europei, perché ha una sensibilità e una specificità superiore al 95%, permette quindi di distinguere i falsi negativi e di avere un’accuratezza molto alta nel determinare i positivi reali. Lo studio sarà condotto nei laboratori di Chimica clinica della Regione Veneto che hanno già a disposizione apparecchi adeguati al test, attualmente impiegati per misurare ormoni e biomarcatori ematici. Da qui la direzione strategica del professor Mario Plebani, direttore del dipartimento di medicina di laboratorio dell'Azienda ospedaliera-università di Padova e del professor Giuseppe Lippi, dell’unità operativa complessa Laboratorio analisi dell’Azienda ospedaliera universitaria integrata di Verona.

Per quanto mi riguarda, mi sono occupato di disegnare lo studio – in stretta collaborazione con il direttore generale dell’area Sanità e sociale della Regione Veneto Domenico Mantoan – in termini di background, razionale, obiettivi principali e secondari, metodi, criteri di esclusione, dimensione del campionamento, calcolo statistico e valutazione dei risultati. Per quest’ultimo aspetto, in particolare, mi sono appoggiato agli statistici dell’azienda Zero e del Sistema epidemiologico regionale. I test inizieranno lunedì e saranno eseguiti su tutti gli operatori della sanità del Veneto e nelle case di riposo.

Se una persona risulta avere gli anticorpi è protetta dalla malattia o può essere contagiata di nuovo?

Possiamo affermare – quasi al 100% - che quando un soggetto ha generato gli anticorpi specifici non può essere contagiato per la seconda volta dallo stesso virus. C’è, tuttavia, un margine di variabilità che ancora non è noto. Esistono in Cina, forse anche in Europa, casi aneddotici di persone che si sono infettate due volte; per questo bisognerà valutare attentamente e studiare in casi specifici la capacità neutralizzante di questi anticorpi messi in vitro a contatto con il virus e cioè verificare in che misura gli anticorpi stessi proteggano le cellule dall’infezione. Servirà poi studiare se questi anticorpi sono neutralizzanti anche nei confronti di virus geneticamente diversi, isolati in altre parti del mondo. Può capitarci, ad esempio, di ammalarci più volte di raffreddore, malattia respiratoria banale causata da quattro coronavirus umani, che al loro interno presentano diverse varianti (genotipi). 

C’è chi suggerisce di trattare i pazienti con il siero di chi ha già contratto l’infezione e dunque ha gli anticorpi contro il virus. Che ne pensa?

Si tratta di una metodologia efficace. Lo è stata per tutti le patologie causate da virus, ma anche da batteri. Si pensi alla difterite, ad esempio, che veniva trattata proprio col plasma immune: Emil Adolf von Behring ricevette il premio Nobel per la Medicina proprio per i suoi studi su questo argomento.

Gli asintomatici sono contagiosi quanto i sintomatici?

Per saperlo servirà fare uno studio per misurare la concentrazione del virus nei vari distretti. Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine da un gruppo di scienziati cinesi dimostra che soggetti asintomatici hanno carica virale comparabile a quella dei individui sintomatici. È tuttavia una ricerca che va approfondita.